ホルモンの外部使用：恐れず、乱用せず！

外用薬の優れた利点は、薬が血液循環を通過する必要がなく、皮膚病の患部に直接作用するため、内服薬による肝臓や腎臓への薬害が少ないことである。グルココルチコイド外用薬は皮膚科外用薬として重要な薬で、通常ホルモン剤と呼ばれるものです。このタイプの薬剤は効率が高く、安全性が高いという特徴があり、多くの皮膚疾患の第一選択治療薬であるが、臨床現場では「乱用」と「恐怖」の問題もある。このタイプの薬剤を外用すると、毛細血管の透過性を低下させ、滲出液や細胞浸潤を減少させ、抗炎症作用、抗アレルギー作用、免疫抑制作用、抗増殖作用がある。皮膚科で広く使用されている。

ホルモン外用薬の分類

米国で一般的に使用されているグルココルチコイド外用薬は、その効力によって次の7つのグレードに分けられている：グレード1（超強力）-0.05%クロベタゾールクリームなど；グレード2（高強力）-0.1%風呂酸モメタゾン軟膏、0.05%フルオシノロンアセトニドクリームなど；グレード3（強力）-0.005%フルチカゾンプロピオン酸エステル軟膏；グレード4（中程度の効力）-0.1%風呂酸モメタゾンクリーム；グレード5（弱い効力）-0.1%酪酸ヒドロコルチゾン軟膏など；グレード6（弱い効力）-0.05%デソニドクリームなど；グレード7（最も少ない効力）-ヒドロコルチゾンクリームなど。

私の国の皮膚科専門家のコンセンサスによれば、皮膚血管収縮試験やその他の方法によって、グルココルチコイド軟膏は作用の強さによって超強力、強力、中程度、弱力の4つに分類される。

1.超強力ホルモンは、重度の肥厚性皮膚病変に適している。一般に、1週間の投薬量は50gを超えないこと；連続投薬は2～3週間を超えないこと；12歳未満の小児にはなるべく使用しないこと；広い範囲に長期間使用しないこと；ひだの部分に使用すること。一般的に使用される超強力ホルモン剤には、0.05%のプロピオン酸クロベタゾール（clobetasol propionate）ゲル、軟膏、クリーム、フォーム、0.05%の酢酸ジフルラゾン（diflurasone acetate）軟膏、0.1%のフルオシノロン（fluocinolone）軟膏などがある。

2.強力なホルモンはまた、重度の肥厚性皮膚病変に適しています。使用上の注意はスーパーホルモンと同じで、例えば0.1%ハルシニドクリーム、軟膏、溶液、0.1%アムシノニド軟膏、0.05%ベタメタゾンジプロピオン酸ゲル、軟膏、0.05%プロピオン酸クロベタゾール溶液（頭皮用）、0.025%ベクロメタゾンプロピオン酸エステル軟膏、0.25%デソキシメタゾン軟膏、クリーム、0.05%ハロメタゾンクリーム、0.05%ジプロピオン酸ベタメタゾンクリームまたは軟膏、0.1%ベタメタゾンバレレートメタゾンクリーム、0.05%フルオシノロンアセトニド軟膏、クリームまたはゲルおよび溶液、0.1% モメタゾンフロエート軟膏、0.005% フルチカゾンプロピオン酸エステル軟膏、0.1% トリアムシノロンアセトニド軟膏、0.5% トリアムシノロンアセトニドクリームなど。現在でも剤形の属性として「クリーム」を使用している医薬品もある。

3.中作用ホルモンは、軽度から中等度の皮膚病変に適しており、4～6週間連続使用できる。12歳未満の小児は2週間以内の連続使用とし、広い範囲に長期間使用すべきではない。一般的に使用される中間作用型ホルモンは、0.1%のモメタゾンフロエートクリームおよびローション、0.1%のヒドロコルチゾン酪酸エステル軟膏、クリームおよびローション、0.05%のフルチカゾンプロピオン酸エステルクリーム、0.1%のトリアムシノロンアセトニドクリームおよび軟膏、ローション、0.12%ベタメタゾン吉草酸エステルフォーム、0.025%フルオシノロン軟膏・クリーム、0.2%ヒドロコルチゾン吉草酸エステルクリーム、0.05%ベタメタゾンジプロピオン酸エステルローション、0.1%ベタメタゾン吉草酸エステルメタゾンクリーム・ローション、0.05%酪酸クロベタゾン軟膏など。

4.弱いホルモンは、軽度および中等度の皮膚病変（子供の皮膚病、顔、皮膚の柔らかい部分を含む）に適しています。広い範囲に短時間で使用でき、必要に応じて長時間使用することもできる。一般的に使用される弱いホルモン剤は、0.05%デソニド軟膏、クリーム、ゲル、フォーム、ローション、0.1%ベタメタゾンバレレートローション、0.01%フルオシノロン軟膏、0.05%フルオシノロン液、0.0.025%アナイドクリームおよび水、ならびに0.5%酢酸ヒドロプレドニゾン軟膏、0.05%酢酸デキサメタゾン軟膏、0.025%フッ化水素酢酸コルチゾン軟膏などのヒドロコルチゾン、プレドニゾンおよびデキサメタゾンの様々な局所製剤など。

ホルモンの化学構造は、その作用の強さを決定する主な要因であるが、濃度や剤形も大きな影響を及ぼす。浸透促進剤であるアゾンや角質溶解剤であるサリチル酸のように、化合物に添加されるある種の成分もまた、ホルモンの作用を強める。さらに、ホルモンの作用強度の等級付けは、必ずしも臨床効果と平行ではない。例えば、デソニドの等級付けは弱いホルモンであるが、その臨床的有効性と効果はいくつかの中級作用のホルモンに匹敵する。

ホルモンの外部使用に対する誤解

ホルモン軟膏は多くの皮膚疾患によい治療効果を示すが、症状を治療するだけで、根本的な原因を治療するわけではないので、すべての皮膚疾患に適応するわけではない。したがって、副腎皮質ステロイド外用薬は無差別に使用すべきではなく、皮膚科医の指導のもとに使用するのがベストである。このことを理解していない患者が多く、ホルモン軟膏の乱用が逆に症状を悪化させることが多い。また、医薬品メーカーの中には、効能を強調するあまり、その副作用を無視し、多くの誤解を生んでいるところもある。

間違い1：

ホルモン軟膏は皮膚病の万能薬である。ホルモンは免疫抑制剤であり、感染症を誘発したり悪化させたりするので、ウイルス性、細菌性、真菌性の皮膚疾患には適さない。例えば、単純ヘルペス、皮膚結核、にきび、毛包炎、足白癬、体部白癬、爪白癬などの皮膚疾患には、ホルモン軟膏は使用できない。

間違い2：

ホルモン軟膏は長期間使用できる。ホルモン軟膏を大量に長期使用すると、さまざまな程度の皮膚萎縮、菲薄化、毛細血管拡張、皮膚潮紅または点状出血、紅斑、乾燥皮膚、黒化または魚鱗癬様変化、および脱毛、毛深い、ホルモン性ざ瘡などを引き起こす可能性がある。大量のホルモン外用軟膏を長期間使用すると、皮膚吸収を介して全身性の副作用を引き起こす可能性がある。その結果、骨粗鬆症などに悩まされる人が多く、重症の場合でも自然骨折が起こります。また、副腎皮質ステロイドの長期使用は感染を誘発または悪化させ、感染を拡大・悪化させることがある。そのため胃潰瘍や十二指腸潰瘍を誘発し、潰瘍出血や穿孔に至る患者もいる。また、緑内障や白内障などを誘発する患者もいる。

間違い3：

小児と高齢者はステロイドクリームを使用できる。乳幼児や小児は体表面積が比較的大きいため、成人よりもホルモンの影響を受けやすい。そのため、乳幼児や小児はできるだけ薬剤の量を減らし、効果の低い軟膏やホルモン剤を含まない軟膏のみを使用する。慢性疾患のある高齢の皮膚病患者は、ホルモン軟膏の使用に注意が必要で、特に高血圧、糖尿病、心不全、てんかん、精神疾患などの患者は、特にこれらの薬剤を過剰に使用している人は使用しないこと。

間違い4：

発疹が治まったら、すぐに投薬を中止する。副腎皮質ステロイド軟膏を外用で長期間使用している患者は、習慣性依存症や中毒を起こすことがあり、長期使用後に急に中止することはできない。副腎皮質ステロイド軟膏を長期間使用すると、体内の副腎皮質の正常な機能が阻害され、急に使用を中止すると、体内ホルモンの分泌不足により病気が悪化することがある。そのため、副腎皮質ステロイド軟膏を長期間使用した後、やむを得ず中止する場合は、完全に中止するまで徐々に減量する必要がある。

間違い5：

ホルモンを顔に塗るのは自由である。ホルモン軟膏のおかげで、赤い発疹のある多くの女性の顔の肌がつるつるになったので、ホルモン軟膏はスキンケアにも使えると考え、毎日顔に塗っている。誰もが知っているように、ホルモン軟膏を長期間使用すると、外観が損なわれるだけでなく、皮膚の老化が促進されます。従って、外見を損なわないためにも、ホルモンを含む軟膏を無差別に使用しないでください。また、脂漏性皮膚炎、酒さ、にきびなどの一般的な皮膚疾患が顔に現れたとき、医師の診察を受けずにホルモン軟膏を塗る患者がいる。当初はホルモンの抗炎症作用や免疫抑制作用により、一時的に病気がマスクされる。いったん服用を中止すると、病状はたちまち悪化し、悪化と悪化の悪循環さえ形成され、いわゆる「ホルモン皮膚炎」を形成する。

間違い6：

妊婦はホルモンの経口摂取や注射はできないが、ホルモン剤を塗ることはできる。ホルモン軟膏は妊娠初期には禁忌である。妊婦は、妊娠ヘルペス、妊娠性痒疹、妊娠性痒疹性じんま疹など、さまざまな皮膚疾患にかかることが多い。経過は数ヶ月に及び、産後は自然に軽快することもあります。また、妊婦は出産後、医師の指導のもと、内服薬や外用の中作用性コルチコステロイドを適宜選択することができるが、長期にわたる大規模な投薬は避けるべきである。

ホルモン軟膏は使用も乱用もできないが、使用できないわけではない。

英国の皮膚科外来でアトピー性湿疹患者200人を対象に行った調査によると、72.5%の患者が副作用を恐れてグルココルチコイド外用薬を使用せず、24%の患者が医師の指示通りに使用せず、9.5%の患者が薬剤の全身吸収が成長や発育に影響することを心配していた。わが国では "ホルモン変色症 "と呼ばれる、いわゆる "ホルモン恐怖症 "の患者さんに遭遇することが多く、コンプライアンスを低下させ、治療効果にも影響を及ぼしている。臨床治療効果を上げ、安全性を確保するためには、臨床適応と用法・用量を厳格に管理する必要がある。

指先の単位は、外用量を推定する際に患者を導く簡単で効果的な方法である。通常の状況下では、デキサメタゾン、ベタメタゾン、トリアムシノロン、フコースなどの高効率の副腎皮質ステロイドを治療開始時に最初に使用することができる。病状が改善した後は、低効率の副腎皮質ステロイドを使用することができる。ヒドロコルチゾンなどである。指先単位とは、患者の人差し指の遠位指節から指先までの直径5mmのオリフィスから押し出される軟膏またはクリームの長さを指す。指先単位は、顔面や頸部などの皮膚病変に必要な薬剤の総量を計算するのに用いることができる。成人の場合、患者の大きさにかかわらず、掌大の病変2個に対して指先1単位（約500mg）を使用する。適切な量を正しく使用することで、副作用を効果的に予防することもできる。

ホルモン剤も急性疾患や重症疾患の治療において、他の薬剤に代替できない効果を発揮するが、ホルモン外用軟膏の不合理な使用によって引き起こされる薬剤性皮膚炎を防ぐために注意を払う必要があり、それが後に重度の萎縮、特にホルモンへの依存形成となる。 その後、ホルモンに対する要求も高くなり、感受性も低くなっていく。その結果、毎回使用量が増え、悪循環を形成する。したがって、皮膚疾患のある患者さんは、ホルモン外用薬を勝手に使用しないことが推奨される。現在、多くのホルモン軟膏が市販されている。使用する際には、医師の指導のもとに具体的な問題点を分析し、グルココルチコイド外用薬を最大限に正しく使用することで、治療効果を高め、治療の失敗を減らし、副作用の発生を防ぐことができる。